Was heißt menschwürdig sterben?

 

Ethische Aspekte einer aktuellen Diskussion.

Matinee am 17.01.2016 

Prof. Dr. Eberhard Schockenhoff, Freiburg

Hinweis: Der Referent stellt dieses Manuskript, an das er sich weitgehend gehalten hat, für die Veröffentlichung zur Verfügung.



Niemandem zur Last fallen?
Suizid und Suizidbeihilfe als ethische Herausforderung

Der Begriff der Autonomie ist eine Schlüsselkategorie der gegenwärtigen Medizinethik. Für diese liegt die oberste Richtschnur ärztlichen Handelns nicht mehr in der Selbstverpflichtung des Arztes, das Wohl des Patienten zu achten, Schaden von ihm abzuwehren und im Zweifelsfall dem Leben zu dienen. Diese Maximen des ärztlichen Handelns sind vielmehr eingebettet in die oberste Richtschnur, die Autonomie des Patienten zu achten. Von ihr her empfängt das ärztliche Handeln erst seine moralische und rechtliche Legitimation. Ohne die informierte Einwilligung des Patienten, die dieser einem Behandlungsvorschlag des Arztes in der Ausübung seiner eigenen Autonomie erteilt, hat der Arzt keinen Auftrag, zugunsten des Patienten tätig zu werden.

rotz der zentralen Bedeutung, die dem Autonomiebegriff in der gegenwärtigen Medizinethik zukommt, herrscht über seine genaue Bedeutung alles andere als Einmütigkeit. Ungeklärt ist vor allem, ob Autonomie im Arzt-Patient-Verhältnis mehr auf der Linie der angelsächsischen, auf John Locke zurückgehenden Tradition als individuelle Selbstbestimmung oder, wie in der kontinentaleuropäischen Tradition, als vernünftige Selbstgesetzgebung des Menschen verstanden werden soll. Die erste Variante reduziert Autonomie häufig auf die Fähigkeit und das Recht, eigene Wünsche zu äußern und sich zu deren Verwirklichung der Mithilfe des pflegerischen und ärztlichen Personals der Einrichtungen der Gesundheitsfürsorge zu bedienen. Dagegen bedeutet Autonomie in der praktischen Philosophie der europäischen Aufklärung, als deren wirkmächtigster Vertreter Immanuel Kant gilt, gerade nicht das Recht auf subjektive Wunscherfüllung, sondern die Fähigkeit des Menschen, sich in vernünftiger Selbstgesetzgebung aus dem Bannkreis sinnlicher Neigungen, subjektiver Wünsche und hypothetischer Zwecksetzungen zu erheben. Das Beharren auf subjektiven Wünschen drückt nach dieser Konzeption nicht die Autonomiefähigkeit des Menschen aus, sondern verbleibt im Bannkreis subjektiver Neigungen, der die Sphäre der Heteronomie nicht durchbricht.

Derart unterschiedliche Autonomiebegriffe führen bei der Bewertung von Sterbewünschen und der Bitte um Suizidbeihilfe zu gegensätzlichen Schlussfolgerungen. Der Streit darüber lässt sich nicht auf die Alternative: Respekt vor der Selbstbestimmung des Sterbenden oder paternalistische Entmündigung des Sterbenden reduzieren. Es geht auch nicht um die Gegenüberstellung von Selbstbestimmung und Fürsorge, da die Beachtung von Wünschen und die Ermöglichung von Selbstbestimmung generell wichtige Elemente der ärztlichen und pflegerischen Fürsorge für den kranken Menschen sind. Im Streit um die Suizidbeihilfe treffen vielmehr zwei unvereinbare Konzeptionen von Autonomie und Selbstbestimmung aufeinander. In der politischen Auseinandersetzung um deren gesetzliche Regelung muss es vor allem darum gehen, die Selbstbestimmung der Schwachen, nämlich der besonders vulnerablen Personengruppe schwerstkranker und sterbender Menschen gegenüber sozialem, moralischem und rechtlichem Druck zu stärken.

Die normative Begründung, die von den Befürwortern der ärztlichen Suizidbeihilfe angeführt wird, setzt oft am Leitbild eines eigenen Todes an, das zunächst den Wunsch nach persönlicher Selbstbestimmung der Umstände des eigenen Sterbens reflektiert. Der Wunsch, einen persönlichen Tod zu sterben, wird aber nicht nur als Hoffnung darauf verstanden, in einer vertrauten Umgebung und im Begleitetwerden durch nahe Mitmenschen zu sterben. Vielmehr soll dieser Wunsch das Recht einschließen, den Zeitpunkt und die Umstände des eigenen Todes selbst festzulegen und dabei auf die Unterstützung durch Dritte zurückzugreifen. Die Forderung nach einem selbstbestimmten Tod erscheint als die letzte Konsequenz des Rechtes auf ein selbstbestimmtes Leben, das wir uns in allen anderen Lebensfeldern selbstverständlich zugestehen. Moralische Selbstbestimmung beinhaltet nach dieser Ansicht vor allem die Fähigkeit, den Wert der eigenen Existenz zu beurteilen. Die Unterscheidung zwischen einem lebenswerten und einem nicht-lebenswerten Leben verliert in dieser Perspektive ihre moralische Anstößigkeit. Sie dient angeblich sogar dem Schutz der Menschenwürde, wenn sich bei der Beurteilung des jeweiligen Lebenswertes eines Menschen Kriterien des sozialen Nutzens oder andere dem Individuum übergeordnete Gesichtspunkte sicher ausschließen lassen.

Die dargelegte Argumentation beruht auf zwei Voraussetzungen: Die moralische Zulässigkeit hängt davon ab, ob wir die Bitte eines sterbenden Menschen als wohlerwogenen Ausdruck seiner moralischen Selbstbestimmung betrachten dürfen und ob die Erfüllung dieser Bitte für ihn eine wirkliche und noch dazu die einzige Hilfe darstellt, die wir ihm in seiner qualvollen Lage geben können. Beide Voraussetzungen erweisen sich jedoch als fragwürdig – sowohl, was ihre philosophische Begründbarkeit anbelangt als auch im Hinblick auf die ärztliche Erfahrung im Umgang mit sterbenden Menschen. Die unterstellte Autonomie der Person, die sich in der Fähigkeit äußern soll, über den Wert des eigenen Lebens frei von Fremdeinflüssen, allein aus der Binnenperspektive der eigenen Existenz zu urteilen, entspringt einer atomistischen Konzeption, die der faktischen Abhängigkeit des menschlichen Daseins nicht gerecht wird. Das Bild, das ein Mensch von sich selbst gewinnt, hängt nicht zuletzt davon ab, wer er in den Augen der anderen ist. Die Einschätzung des eigenen Lebenswerts stellt in der einen oder anderen Richtung immer auch eine Reaktion auf die Wertschätzung dar, die er im Urteil der anderen erfährt.

Die Einseitigkeit der Autonomiekonzeption, die den Rechtfertigungsversuchen ärztlicher Suizidbeihilfe zugrunde liegt, zeigt sich in ihrem Blick auf den Sterbenden. Dieser wird als ein solitäres, einsames Subjekt gesehen, das Wünsche äußern und ihre Erfüllung gegenüber seiner Umgebung durchsetzen will, nicht aber als ein relationales Selbst wahrgenommen, dessen Autonomie in seine Abhängigkeit von anderen eingebettet ist. Auf diese Weise wird Autonomie mit einer Form der Autarkie gleichgesetzt, mit der Selbstgenügsamkeit des starken, selbstbewussten, keiner Hilfe bedürftigen Menschen, die bereits in gesunden Tagen ein fragwürdiges moralisches Ich-Ideal darstellt und in der Situation schwerer Krankheit durch die Konfrontation mit dem Sterbenmüssen und die Abhängigkeit von fremder Hilfe an ihre Grenzen stößt. Tatsächlich sind Abhängigkeit von anderen und das Angewiesensein auf Hilfe, Unterstützung und Pflege nicht menschenunwürdige Zustände, sondern eine Grundverfassung des menschlichen Daseins, die das Leben in seinen verschiedenen Phasen auf unterschiedliche Weise prägt. Auch die Autonomie des Menschen ist deshalb nicht als Vermögen eines unabhängigen und isolierten Subjekts zu denken, das frei von der Beeinflussung durch andere handelt und entscheidet; sie wird vielmehr erst in den Beziehungen verwirklicht, in denen das autonome Ich sich als ein soziales Selbst erfährt, das von dem Wohlwollen, der Fürsorge und der Solidarität anderer getragen ist. Als eine grundlegende Verfassung der menschlichen Person ist Autonomie immer von sozialen Vorbedingungen, biographischen Prägungen und aus der körperhaften Existenzweise des Menschen resultierenden Gegebenheiten (Verletzbarkeit, Sorge, Angst) abhängig, die eine moralische Beurteilung der Suizidbeihilfe nicht ausblenden darf. Insbesondere erweist es sich als unzulässig, krankheitsbedingte Einschränkungen und Abhängigkeiten mit dem Verlust von Autonomie und Menschenwürde gleichzusetzen.

Die Berufung auf das Autonomieprinzip bleibt, solange Autonomie unter Einklammerung ihrer sozialen Vorbedingungen als reine Selbstbestimmung verstanden wird, abstrakt und realitätsfern. Angesichts der faktischen Abhängigkeit des menschlichen Daseins, die am Lebensende und in der letzten Sterbephase in besonderer Intensität erfahren wird, erfordert ein menschenwürdiges Sterben mehr als bloßen Respekt vor einer angeblich unbeeinflussten Selbstbestimmung des Sterbenden. Menschenwürdiges Sterben ist überhaupt nur unter der Bedingung möglich, dass personale Beziehungen und menschliche Nähe zum Sterbenden aufrecht erhalten werden. Unsere moralischen Pflichten ihm gegenüber lassen sich nicht auf die formale Bereitschaft reduzieren, seinen Willen zu respektieren und diesen zur Richtschnur des eigenen Handelns zu machen. Die moralische Anerkennung des Sterbenden, die ihn in seiner Vulnerabilität und Hilfsbedürftigkeit achtet, erfordert vielmehr, bis zuletzt bei ihm zu bleiben, ihn nicht allein zu lassen, gemeinsam auszuharren und mit ihm auf den Tod zu warten. Die Formel vom Respekt vor der Autonomie des Sterbenden, die seine Tötung oder die Suizidbeihilfe rechtfertigen soll, führt dagegen zur Verweigerung wirklicher Hilfe, die dem Sterbenden die Annahme seines eigenen Todes erlauben könnte.

Die Zweifel, ob wir die Sterbewünsche schwerstkranker Patienten als ein unabhängiges Ergebnis rationaler Abwägungsvorgänge betrachten dürfen, die allein aus der Innensicht der individuellen Existenz heraus erfolgen, werden durch Erfahrungsberichte aus der ärztlichen Praxis gestützt. Gerade in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium stellen Sterbewünsche häufig verhüllte Mitteilungen dar, die auf einer tieferen Ebene etwas anderes meinen, als sie sprachlich zum Ausdruck bringen. In den einzelnen Sterbephasen unterliegt der Kranke zudem oft wechselnden Stimmungen. Die in einer depressiven Phase geäußerte Bitte um einen sofortigen Tod kann später von einer neuen Lebenskraft abgelöst werden, die dem Sterbenden die bewusste Annahme seines eigenen Todes ermöglicht. Im Nachhinein erweisen sich solche Todeswünsche als verzweifelter Appell, in der Not des Sterbens nicht allein gelassen zu werden. Hinter ihnen steht der Wunsch nach wirksamer Hilfe im Sterben, den ein wörtliches Verständnis der Bitte um Suizidbeihilfe oder ihre sofortige Erfüllung nur enttäuschen könnten.

In der medizinethischen und öffentlichen Debatte um die Suizidbeihilfe wird häufig unterstellt, dass Sterbewünsche und die Nachfrage nach Suizidbeihilfe ein andauerndes, stabiles Ergebnis eines längeren Überlegungsprozesses sind, das später nicht mehr infrage gestellt wird. Studien zum Auftreten und zu den unterschiedlichen Formen von Sterbewünschen im Zusammenhang mit unheilbaren Erkrankungen zeigen jedoch, dass dies keineswegs der Fall ist. Selbst die häufig verwendete Definition eines gesteigerten Todeswunsches (desire for hastened death) umfasst noch sehr unterschiedliche Erscheinungsformen wie einen gelegentlich geäußerten Wunsch zu sterben (wish to die), ein fortdauerndes Todesverlangen (desire to die) oder das akute Verlangen nach einem baldigen Tod (desire for hastened death). Auch ist zwischen der grundsätzlichen Einstellung (attitude) zum Suizid und dem aktuellen, persönlichen Wunsch (wish) zu sterben, und einer konkreten Bitte um aktive Sterbehilfe oder assistierten Suizid zu unterscheiden. Häufig entwickeln Menschen in gesunden Tagen Vorstellungen eines qualvollen Sterbens unter Bedingungen, unter denen sie aus antizipierter Sicht nicht weiterleben wollen. Um valide Ergebnisse über die Aussagekraft von Todeswünschen zu erhalten, ist es daher erforderlich, in stärkerem Maße zwischen einem aktuellen und einem hypothetischen Todeswunsch zu differenzieren, d.h. zu unterscheiden, ob jemand im Augenblick den Wunsch hat zu sterben und eine konkrete Bitte um Suizidbeihilfe äußert oder ob er dies für eine unbestimmte Zukunft unter bestimmten, von ihm als wahrscheinlich angenommenen oder auch nur hypothetisch möglichen Bedingungen wünscht.

Umfragen nach den Bedürfnissen von Sterbenden ergeben dementsprechend sehr unterschiedliche Antworten, je nachdem, ob sie aus der vorweggenommenen Perspektive Gesunder, die auf ihr eigenes Sterben vorausblicken, oder in der unmittelbaren Konfrontation mit dem Tod in der letzten Sterbephase beantwortet werden. Im ersten Fall steht häufig das Bedürfnis im Vordergrund, die eigene Autonomie zu wahren und selbstbestimmte Wünsche durchzusetzen, in unmittelbarer Todesnähe überwiegt dagegen das Bedürfnis nach Schmerzfreiheit, nach guter medizinischer Versorgung und der Nähe von Angehörigen. Obwohl es für die Entstehung von Todeswünschen keine generalisierungsfähigen Aussagen über ihre Entstehung, ihr Verschwinden und ihre Wiederkehr gibt, konnte in mehreren Studien ein Zusammenhang zwischen gesteigertem Todeswunsch, Depression und Hoffnungslosigkeit nachgewiesen werden. Häufig sind Hoffnungslosigkeit und Depression die stärksten Determinanten für einen gesteigerten Todeswunsch, hinter denen krankheitsbezogene Faktoren oder ein konkretes Schmerzempfinden zurücktreten. Andererseits unterstreicht eine US-amerikanische Studie, dass es weniger die depressiven und hoffnungslosen Patienten, sondern vielmehr solche sind, die ihre Unabhängigkeit und Selbstkontrolle zu bewahren wünschen, die den Sterbevorgang beschleunigen möchten.

Wie realitätsfremd die Unterstellung eines wohlerwogenen, diskursiv abgeklärten und eindeutigen Sterbewunsches ist, zeigt die Beobachtung, dass Todeswunsch und Lebenswille bei vielen Patienten gleichzeitig auftreten können. Sie dürfen nicht als gegenüberliegende Eckpunkte eines Kontinuums verstanden werden, in dem Todeswünsche den Lebenswillen verdrängen und umgekehrt. Vielmehr können beide Stimmungen und Wünsche nebeneinander bestehen und ineinander übergehen, so dass es für die Annahme, die Äußerung eines Sterbewunsches entspringe einer dauerhaften Einstellung oder einem abgeschlossenen Überlegungsprozess keine ausreichende Basis gibt. Das klinische Erfahrungswissen vieler Palliativmediziner berichtet vielmehr davon, dass Sterbewünsche und Sterbegedanken kommen und gehen können; häufig ist ihre Äußerung Ausdruck einer mangelnden palliativmedizinischen Versorgung. Sie können auch in wellenförmigen Bewegungen auftreten und wieder vergehen oder nach einer erfolgreichen palliativen Sedierung verschwinden. Kurz: Sterbewünsche sind in ihren empirisch greifbaren Erscheinungsformen, anders als es die Annahme einer wohlerwogenen Bitte um Suizidbeihilfe oder eines freiverantwortlichen Suizids unterstellt, in der weitaus überwiegenden Zahl der Fälle ein ambivalentes und klärungsbedürftiges, ein labiles und flüchtiges Phänomen.

Die vielfältigen Erscheinungsformen von Sterbewünschen und ihre häufige Abhängigkeit von psychiatrischen Erkrankungen zeigen, dass die Identifizierung eines wohlerwogenen Sterbewunsches, der zu einem frei verantwortlichen Suizid motivieren könnte, nur in äußerst seltenen Fällen mit der notwendigen Eindeutigkeit möglich ist. Die von Palliativmedizinern geäußerte Sorge, aus Unkenntnis über die vielfältigen Erscheinungsformen und Gründe von Suizidwünschen könnte das gesamte Instrumentarium von psychiatrischen und palliativmedizinischen Interventionsmöglichkeiten überhaupt nicht mehr zur Anwendung kommen, wenn Ärzte die Suizidbeihilfe erst einmal als regulären Bestandteil der medizinischen Begleitung von Sterbeprozessen ansehen, mahnt zur Skepsis gegenüber rechtlichen Regelungsvorschlägen, die allzu unbefangen auf die Rechtsfiktion eines wohlerwogenen Sterbewunsches und einer freiverantwortlichen Bitte um Suizidbeihilfe setzen.

Die ärztliche Suizidbeihilfe auf der einen und das Sterbenlassen und die leidmindernde Medizin auf der anderen Seite unterscheiden sich nicht nur in ihrer Intention
und der Art der kausalen Beteiligung des Arztes an der Herbeiführung des Todes. Eine wesentliche Differenz liegt auch darin, wie sie die Menschenwürde des Sterbenden und die Unverfügbarkeit seines Lebens achten. Will man den Kurzschluss vermeiden, der die Erfüllung von Sterbewünschen mit dem Respekt vor der Autonomie eines Menschen gleichsetzt, lassen sich zwei Aspekte der Autonomie des Menschen unterscheiden. Ihre essentielle Seite liegt in der Selbstzweckhaftigkeit des Menschen, die als ein unverlierbares Grundcharakteristikum anzusehen ist, die ihm in jeder Lage und Erscheinungsweise zukommt. Dagegen bezeichnet die aktuelle Selbstbestimmung die funktionale Seite der Autonomie, die durch Krankheit und schweres Leiden eingeschränkt sein kann. Wichtig an dieser Unterscheidung ist, dass Autonomie als Verfasstheit der Person der jeweiligen Manifestation dieser Verfasstheit in der aktuellen Ausübung von Selbstbestimmung logisch vorangeht. Dass der Mensch Würde und daher Autonomie im Sinn von Unverfügbarkeit und Selbstbestimmung besitzt, ist weder von seinen Fähigkeiten oder Leistungen noch von Lebenszuständen oder –phasen abhängig, sondern einzig von seinem Menschsein, zu dem auch das Sterben gehört.

Die Unterscheidung zweier Seiten der menschlichen Autonomie – der fundamentalen Verfasstheit der Person und ihrer je aktuellen Manifestation in konkreter Selbstbestimmung – verdeutlicht nun, warum zwischen der ärztlichen Suizidbeihilfe und dem Sterbenlassen ein moralisch bedeutsamer Unterschied besteht. Direktes Handlungsziel des Sterbenlassens ist die Bewahrung der Menschenwürde und die Achtung der unverlierbaren essentiellen Autonomie des Sterbenden, die bis zuletzt aufrechterhalten wird. Daher unterlassen Ärzte alles, was den Sterbeprozess in einer Weise verlängern könnte, welche im Widerspruch zum Willen und zur Würde des Sterbenden stünde; zugleich unternehmen sie alles, was die Symptome des Sterbens (Schmerzen, innere Unruhe, Angst, Atemnot, Erstickungsgefühle) lindern kann.

Der Versuch, die Suizidbeihilfe durch den Wunsch des Sterbenden zu rechtfertigen, so dass sie als Ausdruck des Respekts vor seiner Selbstbestimmung erscheint, erweist sich dagegen als widersprüchlich. Dieser Argumentation liegt ein unzureichendes Verständnis menschlicher Autonomie zugrunde, das sich ausschließlich an deren aktuelle Manifestation, d.h. an den Todeswunsch des Patienten hält, während die fundamentalere Bedeutung der Autonomie als unverlierbarer Verfasstheit der Person ausgeblendet wird. Die innere Widersprüchlichkeit dieser Idee liegt darin, dass sie vorgibt, die Autonomie des Sterbenden zu achten, während diese in der Grundschicht ihrer Bedeutung zerstört wird. Der Gedanke der Tötung auf Verlangen oder der Suizidbeihilfe setzt nämlich einen latenten Dualismus voraus, in dem die Achtung vor der aktuellen Selbstbestimmung des Sterbenden und die Achtung vor seiner konkreten Leiblichkeit, die Grundlage seiner essentiellen Autonomie ist, radikal auseinandertreten.

Der entscheidende moralische und rechtliche Einwand gegenüber dem Versuch, die Forderung nach einer rechtlichen Duldung der Suizidbeihilfe durch Vereine oder einzelne Ärzte durch die Berufung auf das Selbstbestimmungsrecht zu legitimieren, sei abschließend nochmals genannt: Wenn die Inanspruchnahme von Suizidbeihilfe zu einer sozial akzeptierten, von Ärzten oder anerkannten Organisationen unterstützten Option am Lebensende wird, stärkt das nicht die Selbstbestimmung Schwerstkranker und Sterbender. Sie sehen sich vielmehr dem Druck vonseiten ihrer Umgebung ausgesetzt, der für alle Seiten angeblich untragbar erscheinenden Belastung durch ihren Sterbewunsch und ihre Bitte um Suizidbeihilfe ein Ende zu setzen. Der Zwang, ein Weiterleben unter den gegebenen Bedingungen vor sich selbst, vor den Angehörigen, vor den Pflegekräften und vor der Versicherungsgemeinschaft rechtfertigen zu müssen, stellt das Gegenteil von Selbstbestimmung, nämlich ihre Schwächung und Einschränkung, dar. Bedenkt man zudem, welche Rolle innere Unruhe und Angst – vor Schmerzen, vor einer belastenden Pflegesituation, vor einer Verschlimmerung der Symptome, vor der Einsamkeit im Sterben – beim Entstehen von Sterbewünschen spielen, kann diese Einschränkung der Selbstbestimmung bis hin zu ihrer vollständigen Aufhebung gehen. Wenn Sterbende Gefühle der Angst und der existenziellen Verunsicherung äußern, stellt die Bereitschaft von Ärzten und Pflegekräften, derartige Wünsche durch die Gabe todbringender Medikamente zu verwirklichen, die falsche Reaktion dar. Der Angst, in eine unwürdige Pflegesituation zu gelangen, kann auf menschenwürdige Weise nur durch die Zusage bedingungsloser und uneingeschränkter Hilfe begegnet werden, die alle Möglichkeiten palliativmedizinischer Versorgung und mitmenschlicher Nähe ausschöpft.